【従来型個室 利用者負担割合 １割】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付９割 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 1,150円 | ||||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
3,602円 | 3,672円 | 3,743円 | 3,813円 | 3,881円 |
【多床室 利用者負担割合 １割】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付９割 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 840円 | ||||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
3,292円 | 3,362円 | 3,433円 | 3,503円 | 3,571円 |
【従来型個室 利用者負担割合 ２割】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付８割 | 4,572円 | 5,132円 | 5,700円 | 6,216円 | 6,804円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
1,144円 | 1,284円 | 1,426円 | 1,566円 | 1,702円 |
| ④居住費 | 1,150円 | ||||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
4,174円 | 4,314円 | 4,456円 | 4,596円 | 4,732円 |
【多床室 利用者負担割合 ２割】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付８割 | 4,572円 | 5,132円 | 5,700円 | 6,216円 | 6,804円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
1,144円 | 1,284円 | 1,426円 | 1,566円 | 1,702円 |
| ④居住費 | 840円 | ||||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
3,864円 | 4,004円 | 4,146円 | 4,286円 | 4,422円 |
※尚、保険者（市区町村）への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は、所得に応じて利用者 負担の軽減措置がありますので、実際に負担いただく額は以下の通りになります。
【利用者負担段階 第１段階で従来型個室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 320円 | ||||
| ⑤食費 | 300円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
1,192円 | 1,262円 | 1,333円 | 1,403円 | 1,471円 |
【利用者負担段階 第１段階で多床室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 0円 | ||||
| ⑤食費 | 300円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
872円 | 942円 | 1,013円 | 1,803円 | 1,151円 |
【利用者負担段階 第２段階で従来型個室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 420円 | ||||
| ⑤食費 | 390円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
1,382円 | 1,452円 | 1,523円 | 1,593円 | 1,661円 |
【利用者負担段階 第２段階で多床室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 370円 | ||||
| ⑤食費 | 390円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
1,332円 | 1,402円 | 1,473円 | 1,543円 | 1,611円 |
【利用者負担段階 第３段階で従来型個室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 820円 | ||||
| ⑤食費 | 650円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
2,042円 | 2,112円 | 2,183円 | 2,253円 | 2,321円 |
【利用者負担段階 第３段階で多床室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,416円 | 7,126円 | 7,827円 | 8,506円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 5,774円 | 6,413円 | 7,044円 | 7,655円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 642円 | 713円 | 783円 | 851円 |
| ④居住費 | 370円 | ||||
| ⑤食費 | 650円 | ||||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
1,592円 | 1,662円 | 1,733円 | 1,803円 | 1,871円 |
【旧措置入所者で従来型個室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2・3 | 要介護度4・5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,823円 | 8,161円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 6,140円 | 7,344円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 683円 | 817円 |
| ④居住費 | 1,150円 | ||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
3,602円 | 3,713円 | 3,847円 |
【旧措置入所者で多床室の場合】
| 要介護度1 | 要介護度2・3 | 要介護度4・5 | |
| ①介護サービス利用料金 | 5,716円 | 6,823円 | 8,161円 |
| ②うち介護保険からの給付金額 | 5,144円 | 6,140円 | 7,344円 |
| ③介護サービス自己負担額 （①－②） |
572円 | 683円 | 817円 |
| ④居住費 | 840円 | ||
| ⑤食費 | 1,880円 | ||
| ⑥自己負担額合計 （③＋④＋⑤） |
3,292円 | 3,403円 | 3,537円 |
※上記表の要介護度別介護サービス利用料金に以下の内容が加算されます。
1単位あたり10.45円【三田市5級地】で計算
但し、［ ］内は負担割合２割の方の金額を表示します。
| 看護体制加算（Ⅰ）ロ | 4単位 5円/日 ［9円/日］ |
| 看護体制加算（Ⅱ）ロ | 8単位 9円/日 ［17円/日］ |
| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | 6単位 7円/日 ［13円/日］ |
| 栄養マネジメント加算 | 14単位 15円/日 ［30円/日］ |
| 個別機能訓練加算 | 12単位 13円/日 ［25円/日］ |
| 口腔衛生管理体制加算 | 30単位 32円/月 ［63円/月］ |
| 夜間職員配置加算（Ⅰ）ロ | 13単位 14円/日 ［28円/日］ |
| 療養食加算（医師の指示に基づき） | 18単位 19円/日 ［38円/日］ |
| 処遇改善加算として１ヶ月の総単位数の1000分の59に相当する単位が加算 | |
| ※ | 旧措置入所者で、保険者（市区町村）への申請により介護保険定負担限度額認定及び介護保険利用者負担額減額・免除認定を受けておられる方は、利用者負担の軽減措置がありますので、現在の費用徴収額を上回らないように負担軽減措置が講じられます。 |
||||||
| ※ | 入所された日から３０日間（入所後の入院期間が３０日を越えた場合も同様）については、初期加算30単位 32円/日［２割負担：63円/日］が自己負担で加算となります。 |
||||||
| ※ | ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行う為に必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。 |
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| ※ | 外泊外出時の食事について、前日までに届け出のある食事に係る負担額は利用料金から差し引きます。 但し、外泊について、その間の居住費に係る負担額はお支払いただきます。 |
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| ※ | 生活保護・介護扶助の取り扱いについて、生活保護を受給されている方の自己負担額（１割）は、介護扶助として生活保護で負担されます。 但し、所得状況により一部自己負担と介護扶助の併用が考えられます。 |
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| ※ | 低額所得者の場合、介護サービス自己負担金や食費及び居住費に係る自己負担金が、保険者（市区町村）への申請により減額されることがあります。
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